潜在失效模式与效应分析在血液科护理安全风险中的应用

本案例在实战中将潜在失效模式与效应分析主要分为了五个步骤：

①确定研究课题:血液科护理风险识别。

②成立专家咨询组:强调专家组的专业性和权威性，在相关领域发挥重要作用。高标准包括20名成员，其中60%是研究生或以上。

③信息收集和流程图绘制:小组成员一起讨论，从质量和安全的角度列出血液学护理涉及的所有风险，并根据服务流程表探索可能的原因。

④风险评估:认为风险评估是FMEA运营成败的关键，采用风险优先级指数(RPN)进行评分。公式为:rpn = o× d× s。

o代表可能性分为五个等级，1分表示轻松，9 ~ 10分表示困难，如表1所示；

D代表探测度同可能性，1分表示容易，9～10分表示困难，见表2；

S代表严重度1分表示无，10表示极为严重，见表3。

RPN最低分1分，最高分1000分。分数根据公式计算，然后根据分数值排序。分值越高，需要的优先级就越多。结果显示，从高到低依次为输血风险、用药风险、职业暴露风险、针刺伤风险、跌倒风险、患者投诉风险、压疮风险和医疗器械风险。输血风险、用药风险、职业暴露排名前三位，得分≥125分。因此，这是一个亟待改进的领域。

⑤分析原因，制定解决方案。重新设计和改进服务流程中的潜在风险和弱点。最后，固化了五个内容:

A.加强系统管理，实施质量控制；

B.提高护理人员的专业素质能力；

C.完善应急预案和安全管理体系；

D.重视医患沟通，加强健康教育；

E.营造安全文化氛围，规范工作行为。

这个案例比较简单，容易掌握。关键环节在第4步和第5步。有兴趣的可以试试。