FMEA案例分析——改进“发药流程”

在基于之前的“FMEA-医疗质量前瞻性管理工具”计算出各失效模式的风险系数(RPN值)后，RPN值高的失效模式可能是流程中最重要的部分，需要集中精力进行改进。

RPN值较低的故障模式对整个过程影响不大，可以排在优先级列表的最后。

确定RPN值最高的10种故障模式，这是首先要考虑的改进机会。

使用FMEA制定行动计划，以减少故障模式造成的危害。

1)如果可能出现故障模式

评估失败的原因，看是否可以部分或完全消除。

考虑添加一个强制函数，即物理约束，使错误不可能发生。

(例如，设计只接受直径匹配的医用气体出口。)

增加验证步骤，如独立复核、药品条码或报警画面。

调整故障原因的其他过程。

2)如果故障不易检测

识别故障模式发生前可能发生的其他事件，并将其用作“标记”来指示故障模式可能发生。

向流程中添加步骤，并在事件的早期阶段进行干预，以防止故障模式。

(例如，增加药房查房，在停药后一小时内将停药的药物从患者病房中取出，降低药物仍然可用的风险(失效模式)。)

使用技术报警，当数值接近不安全极限时，报警装置可以提醒用户。

3)失败可能造成严重危害。

识别故障模式的预警信号，并培训员工了解这些信号，以便员工能够及早干预。

(例如，通过模拟故障事件来培训员工，以提高他们识别这些早期警告的能力。)

为需要立即采取行动的事件提供信息和资源，如逆转剂或解毒剂。

使用FMEA评估提议变更的潜在影响。

您可以使用FMEA来讨论和分析每个建议的变更，并计算实施变更后RPN值的变化。

这样，团队可以在安全的环境中“口头模拟”这一变化，评估其影响，然后在患者的医疗区域测试这一变化。

一些看似实现了很大改善的想法实际上可能会增加风险系数(RPN值)。

使用FMEA监控和跟踪改进情况。

团队可以为所描述的流程计算总的RPN值(流程中每个步骤的RPN值之和)，然后设定改进目标。

例如，目标是将当前“药品订单发放流程”的总风险系数(总RPN值)降低50%。

使用FMEA(故障模式和影响分析)评估和分析“分配过程”: